Logopädie Leipzig Lausen: Videotherapie

Patient

Vorname Patient *

Nachname Patient *

Geb.-Datum Patient *

Gesetzliche/r Vertreter/in

Vorname Gesetzliche/r Vertreter/in

Nachname Gesetzliche/r Vertreter/in

Unterzeichner/Aussteller des Formulars

Unterzeichner/in *

Patient (ab 18 Jahre)

Gesetzlicher Vertreter (bis 18 Jahre)

Einwilligung zur Video-Therapie

Video-Therapie *

Ich bin mit der Durchführung der Sprach- und Sprechtherapie per Video einverstanden. Ich kann sicherstellen, dass die Tele-Behandlung in einem ungestörten Umfeld in meiner/unserer Wohnung stattfinden kann.

Ich bin nicht damit einverstanden.

Organisation

Bitte auswählen (Mehrfachauswahl möglich)

Organisation

Ich verfüge über ein Smartphone, auf dem gängige Anwendungen (Apps) installiert werden können.

Ich verfüge auch über einen PC oder Laptop mit Videokamera, der für die Therapie genutzt werden kann.

Ich kann sicherstellen, dass der/die Patient/in zu der vereinbarten Therapiezeit für 45 Minuten mit dem vorgenannten Gerät erreichbar ist.

Ich kann sicherstellen, dass bei Kindern (unter 14 Jahren) ein Elternteil bei der Video-Therapie anwesend ist.

Smartphone

Smartphone-Typ

iPhone

Android

Smartphone-Modell

z.B. "iPhone 6", "Samsung S8"...

Tablet/iPad

Tablet oder iPad

Tablet

iPad

Internet-Verbindung

Internet-Verbindung *

Internet-Verbindung über LAN oder WLAN (z.B. Fritz-Box).

Internetverbindung über Mobilfunknetz (z.B. 4G oder 5G)

Ausdrucke

Drucker *

Ich kann PDF-Dokumente ausdrucken, so dass diese zu Beginn der Therapie-Sitzung vorliegen. Bitte E-Mail-Adresse unten eintragen.

Ich habe keine Möglichkeit, PDF-Dokumente auszudrucken.

Ansprechpartner in der Familie

Tel.-Nr. des Ansprechpartners in Ihrer Familie (s.o.) *

E-Mail Adresse

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Mit dem Ankreuzen dieses Feldes bestätige ich, dass ich die nachfolgende Erklärung gem. DSGVO gelesen und vollständig verstanden habe. Außerdem willige ich ein, dass meine Daten zur Bearbeitung dieser Anfrage und für den dazu erforderlichen Zeitraum gespeichert werden. Eine Auskunft über die gespeicherten Daten kann jederzeit durch die erneute Verwendung dieses Formulars verlangt werden. Die vollständige Löschung aller Daten kann ebenfalls mit diesem Formular verlangt werden. Ich bin darüber informiert worden, dass ich die vollständige Datenschutzerklärung der Praxis jederzeit über die Schaltfläche Datenschutz (links in der Menu-Leiste) einsehen und zur Kenntnis nehmen kann.

Es gilt die Datenschutzerklärung.*